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Ce questionnaire doit être rempli au complet. Votre information est confidentielle.

S'il vous plaît, veuillez inscrire les dates au format Jour/Mois/Année.


Si vous êtes marié et vos enfants de 18 ans et plus vous accompagnent au Canada,
votre époux(se) et vos enfants doivent remplir chacun ce questionnaire.

Information Générale
Vous
Nom

Prénom

Autre Nom
Sexe Homme Femme   Email:  
Adresse
Téléphone
Résidentiel

Travail

Fax
Date de
Naissance

Jour

Mois

Année
Votre Époux(se)
Nom à la naissance

Prénom

Autre Nom
Date de Naissance
Jour/Mois/Année

Niveau de Scolarisation

Éxperience de Travail
Avez-vous déjà séjourné au Canada? Oui Non
Si oui, quand?
Où?
Pendant combien de temps?
Raison de la visite?
Avez-vous déja été
condamné(e) pour un crime?
Oui Non
Si oui, spécifiez la date, le
lieu et la nature de l'infraction.
Connaissance
de l'anglais

Écrit

Parlé

Lu
Connaissance
du francais

Écrit

Parlé

Lu
Vous a-t-on déjà refusé un visa ou une demande d'immigration au Canada?
(Si oui, mentionnez la date et la province de destination)?

Date

Province de Destination
Avez-vous des enfants? Oui Non
Si oui, indiquez les noms, dates
de naissance, lieux de naissance
et niveau d'éducation.
Vos enfants vous accompagnent au Canada?      Oui Non  
SCOLARITÉ
Nombre d'années
passées aux
études

Primaire

Secondaire

Technique

Université

Autre (spécifiez)
Études
secondaires

Nom de l'école

Adresse de l'école

Genre d'école

Dates: début-fin

Diplôme obtenu
Collège et/ou
écoles techniques

Nom de l'école

Adresse de l'école

Genre d'école

Dates: début-fin

Diplôme obtenu
Études
universitaires

Nom de l'école

Adresse de l'école

Genre d'école

Dates: début-fin

Diplôme obtenu
EMPLOI (au cours des 10 dernières années)

Dates: début-fin

Nom et L'adresse de l'employeur

Position

Dates: début-fin

Nom et L'adresse de l'employeur

Position

Dates: début-fin

Nom et L'adresse de l'employeur

Position
PARENTS OU AMIS AU CANADA
Est-ce que l'un de vos parents, enfants, frères, soeurs, tantes,
oncles, nièces, neveux, grand-parents, petits-fils ou petites-
filles est citoyen canadien ou résident permanent?
Oui Non
Est-ce que l'un de ces parents a une
entreprise au Canada? Si oui, décrivez
cette entreprise
Personne qui vous offrira son aide, le cas échéant: La personne, l'employeur ou l'association établi(e) au Canada m'a offert son aide dès mon arrivée.

Nom

Adresse

Téléphone

Relation
Nature de l'aide offerte:
Nom et l'adresse de famille et les amis en Canada (s'il ya), et c'est quoi la nature de l'aide offerte.

Nom

Adresse

Ville

Province

Nature de l'aide offerte
 
VALEUR NETTE  
Combien d'argent environ aurez-vous
en poche à votre arrivée au Canada?
Quels biens vous aurez en votre
possession à votre arrivée au Canada?
(montant ou valeur)



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